Ada satu cerita aku nak kongsikan. Ni kes yang kitorang (aku and En Wan) handle since tahun lepas. Ceritanya gini. Client En Wan ambil polisi medical card pada awal tahun 2023. Bulan 10 dia masuk hospital kerana sakit. Admission semua takde masalah sebab polisi dah melepasi tempoh matang. Medical card valid untuk digunakan.
However, semasa dalam rawatan kat hospital, doktor found out blood sugar client tinggi. Urine ada glucose, blood test pun ada gula. Terkejut client tengok result tu sebab dia tak ada simptom pesakit kencing manis. Takde kerap bangun malam kencing. Takde haus. Malah, dia tak berapa kerap minum air. Takde bengkak kaki. Takde masalah imsomnia. Nothing. Tapi gula tinggi. Jadi doktor nak start treatment diabetis medication, tetapi client refuse to take.
This client risau medical card akan ada masalah. Kita semua tahu kencing manis is a critical illness. Orang yang dah aad kencing manis, medical cardnya dah konfem kena reject. Memandangkan medical card si client ni dibuat pada tahun yang sama (tahun 2023) baru melepasi tempoh matang, akan ada possibility untuk company batalkan the polisi atas sebab client tidak disclose penyakit semasa application medical card dibuat.
En Wan agak tenang settlekan masalah ni. Dia kata takpe, kita settlekan satu-satu. Yang pertama sekali, client dapatkan rawatan dulu, kemudian discharge. Payment untuk rawatan semasa di hospital dia akan arrange next step.
Bila client dah discharge, ada masalah timbul iaitu, company hold payment ke hospital. Seperti yang dah dijangka, punca payment ditahan adalah kerana doktor tulis report - CLIENT HAS DIABETIS.
Maka bermulalah next step, iaitu appeal. Perkataan “diabetis” dalam report tu dah menghuru-harakan keadaan. En Wan punya aim satu je, iaitu polisi jangan terbatal. Sebab dalam kes ni, client memang tak tahu dia dah develop diabetis semasa dia apply medical card. Simptom pun takde. Jadi, dia bukan menyorokkan penyakit dari En Wan (agen).
As an ex-medical underwriter, aku faham mana-mana underwriter perlukan bukti kukuh sebelum release payment ke hospital. Bukti yang menunjukkan pesakit memang tiada sejarah diabetis. Payah kalau underwriter tak betul-betul analyze medical history client. Boleh bawa kepada kerugian besar pada company.
Kita semua tahu impak diabetis. Ia akan bawa banyak kaitan dengan penyakit lain. In the long run akan bawa kepada masalah jantung, saluran darah tersumbat, kidney failure dan macam-macam lagi. Bermakna company kena tanggung segala kos rawatan di masa depan. That’s huge, ya. Sebab tu those yang dah ada kencing manis tak layak dapat medical card.
En Wan mintak aku appealkan this case on behalf of his client.
Company keluarkan requirements untuk En Wan dapatkan supporting documents dari klinik and hospitals. Bukan sikit-sikit, ya. 10 klinik dan hospital yang disyaki ada rekod kesihatan si client. Syarikat insurans memang boleh trace our medical history. Semua tu connected dengan database dia. That's why dia boleh tahu kalau kau sorok penyakit ke tak. Bila dah dapat requirement dari company, the team work between agen dan medical underwriter tak berbayor ni pun bermulalah.
It’s not easy sebenarnya. Proses ni ambil masa. Client juga kena willing ambil cuti untuk follow En Wan buat macam-macam test. Urine test kena buat lagi. Blood test kena buat lagi. Macam-macam test kena ambil. Dan En Wan kena redah 10 klinik and hospital untuk dapatkan rekod rawatan lama si client.
Bila dapat balik medical-medical report ni, I helped him analyze balik semua document untuk cari point macamana nak buktikan client memang TAK TAHU dia dah ada diabetis. Kita bukan nak buktikan client tiada diabetis. Tapi nak membuktikan ketika doktor diagnose dia ada diabetis, dia tidak aware hal tu. Our aim is untuk selamatkan polisi medical card dia.
Dah macam lawyer pulak aku membaca balik report-report and questionnaires doktor, kemudian highlite point-point penting dan link-kan satu medical report dengan report-report yang lain. Kenapalah aku sanggup ambil tugas ni? Entah apa dia rasuah aku hari tu sampai aku buat kerja ni ðŸ˜.
Bila dah submit appeal, kena reject pulak sebab salah satu medical report tahun 2020, blood pressure client naik. Dan dalam report doktor tertulis “client pernah ada pre-eclampsia pada tahun 2012”.
Ah sudahhhhhh. Aku syak masa doktor ajak sembang-sembang, client bagitau dia pernah mengandung with pre-eclampsia condition. Tepuk dahi kejap.
Bukan apa, benda-benda macam ni walaupun tak jadi critical especially kalau perkara tu dah berlaku lebih dari 10 tahun, tetapi bila polisi kau tengah disiasat, SEMUAAAAAA maklumat akan jadi peluru untuk tembak kau balik.
So this is my argument bagi pihak client En Wan:
Tahun 2020 tu, client ni buat pap smear test. Mungkin dia seram sikit nak buat test tu. Jadi aku appeal menggunakan alasan mungkin client seram dan stress nak buat the test. Inilah punca blood pressure naik sikit that day.
Argument ke-2:
Bagi membuktikan hypertension tak wujud pada client, En Wan angkut dia pi buat blood pressure test di klinik untuk dapatkan fresh result and pengakuan doktor. Alhamdulilah blood pressure client hari tu cantik. Dan doktor juga buat surat yang tidak ada simptom seperti bengkak kaki. Untuk itu, membawa kepada argument aku yang ketiga:
Lega masa aku tulis appeal letter ni bila dapat buktikan yang recent result blood pressure cantik. At least ada la benda aku nak argue. Sebab pada ketika ni, company dah nak bagi penalti pada client bila tak disclose pernah dapat pre-eclampsia. Penalti ni akan buatkan caruman increase sehingga RM150, ya. Don't play-play.
Tapiiii, kena reject lagi. Ya ampunnn. Susah gila nak meyakinkan underwriter. Tapi aku tak salahkan underwriter. Dulu aku pun strict juga. Selagi bukti tak cukup, polisi memang takkan diluluskan. Dalam kes this client, underwriter masih mahu kaitkan diabetis yang wujud sekarang adalah kesan dari pre-eclampsia. Lalu argument aku yang seterusnya:
.jpeg)
Dalam appeal letter, kalau kita ada bukti dan document yang boleh menyokong, kita kena explain sebaiknya. Sebab team medical underwriters bukan cikai-cikai. Doktor pun ada dalam team tu. Jadi, kita kena argue sebaiknya berdasarkan ilmu yang dia tahu. Luckily urine test tahun 2014 shows no presence of glucose. Jadi aku gunakan fakta ini untuk argument seterusnya:
Client dapat pre-eclampsia tahun 2012. Pada tahun 2014 dia buat urine test. Result cantik. So kat sini adalah satu fakta bahawa 2 tahun selepas pre-eclampsia, her blood pressure ok dan urine pun ok. Bermakna, dia tidak ada diabetis. Maka, sangat tak lojik bila client di-diagnose dengan diabetis sekarang, dorang kaitkan dengan pre-eclampsia pada tahun 2012.
Isunya sekarang ada dua. Yang pertama, diabetis. Yang kedua, they found out client ada history of pre-eclampsia yang dia tak nyatakan semasa apply medical card. Aku and En Wan bukan nak membuktikan client tiada diabetis. Kami nak membuktikan bahawa ketika dia di-diagnose dengan diabetis, dia tak tahu sudah ada penyakit tu. Our mission nak selamatkan polisi dia dari terbatal.
Panjang appeal letter aku yang terakhir. Siap ada rumusan:
Kes client ni pending dari Oct tahun lepas sampailah ke May tahun ini. Pagi semalam En Wan terima surat dan call dari company - POLISI KEKAL. Bermaksud, medical card client tidak terbatal, tidak ada penalti dan coverage juga kekal. Tidak ada exclusion lansung.
ALHAMDULILLAH. ALHAMDULILLAH. ALHAMDULILLAH.
Like I said, kita bukan nak menidakkan dia sekarang dah ada diabetis. Medical report doktor tentang diabetis dia adalah valid. Kita cuma nak buktikan yang:
1. Client tak tahu dia dah ada diabetis
2. Client tak sorok penyakit lama
3. Pre-eclampsia tahun 2012 tidak ada kaitan dengan diabetis sekarang
Senyum puas En Wan dapat pertahankan polisi client dia. Terima kasih juga pada client yang willing ambil cuti banyak kali demi nak ikut En Wan buat banyak clinical test.
Case closed. I am happy.
Kalau nak hire En Wan jadi agen takaful korang, please contact him directly - 012-4407757. Dapat pakej medical underwriter tak berbayor sekali. Kahkahkah.
