Sample Produk Baru GreenAard

1. Nama
2. Email
3. Umur
4. Status	Belum berkahwin Berkahwin
5. Pernah beli sebarang produk GreenAard	Pernah Tidak pernah
6. Bercadang untuk membeli mana-mana produk GreenAard?	Ya Tidak
Nyatakan produk yang ingin dibeli :
7. Ada masalah haid tak teratur/tak lancar?	Ya Tidak
8. Ada masalah senggugut yang teruk?	Ya Tidak
9. Bila kali terahir datang haid
10. Ada masalah PCOS?	Ya Tidak
11. Ada masalah keputihan?	Ya Tidak
12. Gatal-gatal pada faraj?	Ya Tidak
13. Pernah ambil ubat/jamu untuk mengatasi masalah anda	Pernah Tidak pernah
Jika ada, nyatakan nama/jenis produk
14. Bersedia memberi testimoni jujur untuk sample produk kami?	Ya Tidak
15. Jika jawapan soalan No. 6 adalah TIDAK, adakah anda sanggup membayar kos penghantaran untuk mendapat sample percuma ini?	Ya Tidak
16. Alamat penuh beserta poskod
17. No Tel
18. Maklumat tambahan (jika ada)