Aku rasa sebelum kita hentam agen takaful atau sistem takaful tu sendiri, kita kena faham dulu konsep asas takaful. Takaful ni bukan skim cepat kaya. It’s a risk sharing system. Semua orang contribute duit ke satu tabung. Kalau ada peserta yang kena musibah samada sakit, kemalangan, meninggal, tabung tu digunakan untuk cover kos dia, ikut syarat yang dah dipersetujui. Maknanya, duit tu bukan hak kita sorang, tapi milik semua peserta yang join. Kalau kau tak pernah claim sampai umur 70, itu tandanya kau sihat dan selamat. Bukan rugi, tapi untung dari segi kesihatan.
Masalahnya, ramai yang ambil takaful dengan mindset salah:
“Bayar tiap bulan nanti dapat balik semua"
“Semua penyakit cover"
“Tak payah disclose penyakit lama, nanti senang dapat approve"
Semua tu TAK BETUL. Esok bila dah sakit, claim tak lepas, mulalah keluar ayat agen penipu, takaful scam, mengkayakan agen, etc.
Orang selalu marah bila claim tak lepas, tapi jarang nak check KENAPA tak lepas. Ada tiga punca utama. Yang paling common adalah, client tak disclose penyakit sedia ada (pre-existing condition). Contoh, kau dah tahu ada darah tinggi, tapi masa isi borang kau tick NO sebab takut tak lulus. Kau rasa high blood pressure kau in control. Masalahnya, bila claim, takaful boleh detect. Hospital akan submit full report. Dalam tu semua history ada. Kalau jelas condition tu dah ada sebelum sign policy, memang sangkut. Itu bukan salah takaful, itu breach of contract. Worldwide practice sama, bukan Malaysia saja.
Yang kedua, tak faham policy exclusion. Setiap polisi ada benda yang memang tak cover. Contohnya penyakit dalam tempoh waiting period (30 hari untuk penyakit biasa, 120 hari untuk critical illness). Atau congenital disease (penyakit dari lahir), cosmetic surgery, fertility treatment. Benda-benda ni memang excluded. Kalau kau masuk wad sebab benda ni, memang tak lulus walaupun medical card aktif.
Yang ketiga, expectation salah tentang Guarantee Letter (GL). Ini aku nak ingatkan, ramai ingat GL tu automatik lulus. Padahal GL hanya akan approve kalau treatment sesuai dengan coverage plan, tak melebihi limit tahunan dan bukan penyakit atau rawatan yang under exclusion. Kalau hospital hantar bill RM50K tapi plan kau limit RM20K setahun, GL akan approve RM20K je. Baki kena bayar sendiri. Sebab dari awal kau pilih pelan rendah. Maybe sebab nak caruman rendah.
Macam mana pulak kalau GL tak approve dari awal sebelum warded?
Ok. Ini pun ramai confuse. Ada beberapa sebab kenapa benda ni jadi. Selalunya, case disyaki pre-existing. Kalau hospital submit report dan nampak condition tu dah wujud sebelum kau ambik medical card, takaful boleh hold approval. Diorang nak siasat dulu.
Sometimes report doktor tu pelik-pelik sangat. Diagnose dengan influenza, tapi treatment dia pelik-pelik contoh perlu buat MRI. Treatment yang not medically necessary pun akan buatkan GL tak approve. Sebab tu aku cakap report doktor memainkan peranan. GL hanya approve untuk rawatan yang medically necessary.
Yang paling common is waiting period belum habis. Baru ambik policy, ada waiting period. Penyakit biasa ada waiting period 30 hari, penyakit kritikal 120 hari. Kalau kau admit dalam tempoh tu, GL memang tak approve.
Dalam kes client En Wan tadi, claim lulus 2 kali setahun. Jawapannya senang. Sebab dari awal semua benda clear. Masa apply dulu jujur, disclose semua yang patut. Bila underwriting clean, policy pun clean. So bila masuk hospital, tak ada red flag.
Tapi ada je client yang tak tahu-menahu dia ada darah tinggi atau diabetis semasa ambil polisi. Sebab selama ni tak pernah sakit so tak pernah buat medicla checkup. Tup-tup lepas beberapa bulan polisi aktif, demam. Kat hospital doktor buat blood profile, eh gula darah tinggi. Doktor pulak bagi diagnosis tulis sekali finding high blood sugar. Memang konfem takaful hold claim jawabnya sebab nak investigate. Tapi yang ini kalau betul client tak tahu-menahu dan terbukti tiada sebarang rekod hospital tentang diabetis, selalunya takaful tanggung je dan medical card tu kekal tanpa sebarang exclusion.
Cuma, bila now kau dah tahu ada blood pressure dan diabetis, kenalah jaga kesihatan tu lebih sikit. Jangan sebab "Oh medical card aku cover", kau belasah semua benda. Suka nau ke duduk hospital? Jaga kesihatan tu.
