Kisahnya, client En Wan refer satu isu kat Thread. Thread kan tempat orang meluahkan perasaan. Sorang ni mengadu yang ayahnya bayar caruman bertahun-tahun but recently ayahnya di-diagnose dengan AVM (Arteriovenous Malformation). Claim kat takaful (Prudential) tak lepas sebab AVM jatuh under kategori congenital disease (penyakit yang berlaku sejak lahir). So this anak argue. Katanya penyakit ni muncul ketika bapak dah tua. Manalah si bapak tahu dia ada sakit tu sejak lahir.
Masalah kat sini sangat clear sebenarnya. Ini bukan tentang berapa lama si ayah dah bayar caruman takaful. Ini tentang jenis penyakit yang dilindungi atau tak.
Dalam kes ni, si ayah didiagnosis dengan AVM (Arteriovenous Malformation). AVM termasuk dalam kategori congenital disease, maksudnya dah wujud sejak lahir walaupun simptomnya baru muncul kemudian.
Kawan aku (suami kepada Dusty Pink Tits), last year kena heart attack. Dah masuk Sunway, dah masuk IJN siap. Ujung-ujung di-diagnose dengan congenital heart failure. Sejak kecil jantungnya dah ada abnormality cuma di usia 48 tahun baru dapat simptom. This is an unlucky case.
Aku faham kekecewaan si pengadu, tapi memang dalam polisi takaful dah kata congenital disease takkan dicover. Takaful usually tak cover penyakit kongenital sebab prinsip insurans/takaful adalah menanggung risiko yang tiba-tiba berlaku atau baru muncul SELEPAS polisi diambil. Walaupun simptom AVM muncul ketika si ayah dah tua, penyakit itu secara alami dah wujud sejak lahir walaupun "tak diketahui".
Ni aku explain dari sudut medical underwriting kenapa congenital disease tak dicover oleh medical card and what if simptom hanya muncul at age dewasa, maybe age 40-50?
Dari perspektif underwriting, congenital disease dianggap sebagai pre-existing condition sebab asas penyakit tu dah ada sejak lahir. Kalaulah congenital disease dilindungi tanpa syarat, syarikat takaful ada risiko kena tanggung kos yang tinggi sejak awal sebab semua client yang ada existing disease akan beli polisi hanya untuk dapatkan treatment yang sudah wujud.
Walaupun simptom hanya nampak selepas umur dewasa, congenital disease tetap asalnya wujud sejak lahir (genetik / struktur tubuh). Dari segi definisi underwriting, it is still categorized as penyakit yang tak dicover. Tapi kalau penyakit tu acquired (dapat selepas lahir), walaupun simptom muncul di usia dewasa, hat ni boleh dipertimbangkan untuk coverage. Yang ini boleh mintak agen appeal.
Penyakit ACQUIRED tu macamana?
Penyakit acquired adalah sakit yang takde masa lahir, tapi berlaku akibat faktor luar macam infection, lifestyle, aging, etc. Contoh, jantung koronari, darah tinggi, diabetis, TB, penumonia, kanser, stroke, etc.
Dalam underwriting, acquired condition biasanya boleh dipertimbangkan. En Wan pernah appeal 3 orang client yang di-diagnose dengan diabetis selepas polisi diambil. All of them underwriter luluskan without exclusion.
Regarding kes si ayah tadi, dia di-diagnosed dengan AVM. AVM ni agak “grey area” dari sudut medical underwriting. AVM biasanya wujud sejak lahir. Tapi the symptoms selalunya muncul at age teenager atau dewasa. Contoh, dapat sawan at age 25, atau pendarahan otak at age 30.
Kalau AVM dah diketahui/diagnosed sebelum apply policy dan polisi tu lulus, pasti underwriter exclude AVM awal-awal. Kalau AVM di-diagnosed selepas polisi aktif, please refer balik polisi. Kalau polisi exclude congenital disease, maka claim ditolak walaupun simptom muncul masa dewasa. Kalau ada clause yang tulis "cover congenital selepas umur tertentu", maybe boleh claim tapi sangat limited.
Ok now aku nak menjawab pasal komen some doktor pada isu tu. Ada 1-2 orang doktor kat Thread yang kata “AVM ni penyakit sejak lahir. Boleh je nak cover patutnya. Saman je Prudential!”
Yang sorang lagi “Their approver (medical underwriter) bukan medical background pun”
Wow! Just WOW!!
Tak sangka ada juga doktor bongok macam ni. Sometimes aku pelik doktor-doktor yang macam ni selalunya jenis ego yang perasan dia sorang je terpaling pandai. Kau jadi doktor tak bermakna orang lain bodoh. Laki aku pun excel tapi TAKNAK jadi doktor. Anak aku pun excel tapi TAKNAK jadi doktor. Ramai lagi yang pakar dalam bidangnya. Hanya kerana kau rasa kau terpaling layak ambil medic tak bermakna kau paling tahu semua.
Dari perspektif doktor, AVM is penyakit dari lahir yang sepatutnya takaful boleh tanggung. Kau as doktor menilai dari sudut kesihatan. Tapi medical underwriter menilai dari sudut RISIKO.
Contoh, nak sambung belajar kena buat medical checkup. Doktor found out kau ada sakit buah pinggang. Bila medical report tu disubmit ke universiti, dorang approved kau belajar di sana. Sebab bagi dorang penyakit kau takde kena-mengena dengan urusan belajar.
Tapi kalau medical report yang sama sampai ke takaful, polisi kau samada direject atau penyakit itu di-exclude. Why? Sebab keadaan penyakit kau ada kena-mengena dengan urusan takaful. FAHAM?
Underwriting principle is always tentang melindungi RISIKO masa depan, bukan risiko yang sudah wujud (pre-existing). Kalau penyakit dah ada sejak lahir, itu dikira risiko pre-existing, walaupun belum manifest dengan simptom.
Doktor menilai dari segi onset simptom klinikal, tapi underwriter menilai dari segi asal-usul punca penyakit. Dalam bahasa mudah, doktor nilai dari sudut “bila pesakit mula sakit”. Underwriting menilai dari sudut “bila penyakit tu sebenarnya terbentuk.” So AVM is a congenital secara saintifik. Jadi logiklah sekiranya underwriting akan tetap exclude walaupun klinikalnya baru manifest.
Orang yang tak biasa dengan kontrak takaful akan nampak takaful cari alasan untuk tak nak bayar. Dari perspektif klinikal, memang nampak kejam bila patient perlukan treatment tapi claim ditolak. Tapi, underwriter bukan menidakkan penyakit. Dorang mengurus risiko supaya sistem takaful kekal sustainable untuk semua orang.
Doktor betul dari sudut clinical. Underwriter betul dari sudut contractual and risk management. Bila bertembung, nampak macam contradict, padahal dua-dua berfungsi ikut bidang masing-masing. Aku ulang, BIDANG MASING-MASING. Please respect kepakaran orang. Bukan kau sorang je pandai.
Aku suggest apa-apa pun usahakan dulu APPEAL. Mintak agen appeal. Tengok apa feedback underwriter. Sometimes kita perlu pencerahan. Walaupun kita tahu congenital disease tak ditanggung tapi biar kita voice out kita punya arguments. Tapi janganlah argue dari sudut “saya dah bayar bertahun-tahun”. Orang lain pun bayar bertahun jugak. Please argue dari sudut sains. Tengok apa underwriter reply pastu.
