Yang paling biasa adalah penyakit dah sedia ada (pre-existing condition). Ini antara sebab paling common claim kena reject.
Apa contoh penyakit sedia ada atau maybe dah ada sejak lahir tapi tak perasan?
Antaranya gastrik/GERD, migrain atau sakit kepala yang berulang-ulang, asthma/lelah, thalassemia/G6PD (sejak lahir), skin condition (eczema, psoriasis), congenital heart defect atau hernia. Ini cuma sebahagian. Maybe ada lain yang aku tak ingat nak letak. Tapi inilah antara pre-existing disease yang medical card TAK AKAN cover.
Kadang-kadang, sebelum apply medical card, client tak tahu pun dia ada penyakit ni. Tiba-tiba jatuh sakit dan doktor diagnose ada penyakit-penyakit sedia ada ni. Memang GC tidak akan di-approved.
Kenapa medical card tak cover pre-existing condition?
Kenapa medical card tak cover pre-existing condition?
Sebab takaful bukan badan kebajikan. Takaful berfungsi atas prinsip “pooling of risk”, iaitu semua orang bayar sikit, dan dana itu digunakan untuk bantu siapa yang tiba-tiba sakit. Kalau orang yang dah sakit, baru nak beli medical card, maka risiko tu dah pasti, bukan kemungkinan lagi. Kalau pre-existing disease boleh di-cover, nanti semua orang akan sakit dulu, baru beli medical card. Lepas dapat claim, terus terminate card. This will damage the takaful system sebab yang sihat bayar tiap-tiap bulan tapi tak guna, manakala yang sakit lepas ambil dana, terus cabut.
Contoh. Kau baru ambil medical card bulan 3, lepas tu bulan 4 dah warded sebab gastrik. Tapi sebenarnya kau dah ada masalah gastrik sejak 2 tahun lepas. So takaful takkan cover. Itu pre-existing condition. Takaful hanya cover penyakit yang timbul after the coverage period begins, bukan yang kau dah tahu wujud sebelum tu. Walaupun kau buat-buat lupa, rekod perubatan tak boleh menipu. Underwriter akan retrieve maklumat perubatan dari 10-20 tahun lepas.
Hari tu masa aku on the way ke Penang, ada sorang ni tanya pasal hibah dia payah nak claim. Bukan client En Wan. This lady baru-baru ni di-diagnosed dengan cancer. Dia ada ambil hibah. Dalam hibahnya dia ada ambil benefit CRISIS SHIELD yang mana sekiranya dia ada penyakit kritikal, dia boleh keluarkan duit dari crisis shield ni. Dia tanya kenapa underwriter minta rekod hospital sampai 20 tahun?
Sebab bila ada penyakit kritikal, contohnya kanser, underwriter kena pastikan benda ni BUKAN pre-existing condition. Maksudnya, penyakit tu bukan dah ada sebelum ambil polisi. Dorang nak check samada pernah tak kau mengadu simptom yang berkaitan pada doktor. Pernah tak buat pemeriksaan yang suspicious. Ada tak kau skip declare apa-apa masa isi form dulu.
Contoh. Kau baru ambil medical card bulan 3, lepas tu bulan 4 dah warded sebab gastrik. Tapi sebenarnya kau dah ada masalah gastrik sejak 2 tahun lepas. So takaful takkan cover. Itu pre-existing condition. Takaful hanya cover penyakit yang timbul after the coverage period begins, bukan yang kau dah tahu wujud sebelum tu. Walaupun kau buat-buat lupa, rekod perubatan tak boleh menipu. Underwriter akan retrieve maklumat perubatan dari 10-20 tahun lepas.
Hari tu masa aku on the way ke Penang, ada sorang ni tanya pasal hibah dia payah nak claim. Bukan client En Wan. This lady baru-baru ni di-diagnosed dengan cancer. Dia ada ambil hibah. Dalam hibahnya dia ada ambil benefit CRISIS SHIELD yang mana sekiranya dia ada penyakit kritikal, dia boleh keluarkan duit dari crisis shield ni. Dia tanya kenapa underwriter minta rekod hospital sampai 20 tahun?
Kadang-kadang orang lupa. Rupanya 10 tahun lepas ada buat pap smear abnormal tapi tak follow up. Atau pernah buat biopsy kecil tapi tak tahu hasilnya apa. Atau pernah masuk hospital atas masalah ketumbuhan tapi rasa tak penting untuk declare. Benda-benda ni semua underwriter kena semak untuk pastikan claim tu valid.
Yes aku tahu 20 tahun tu lama. Tapi begitulah. Lagi complicated penyakit tu (macam cancer), lagi mendalam investigation. Sebab cancer ambil masa bertahun-tahun untuk terbentuk. Mungkin ada signs awal yang tak jelas jadi underwriter kena pastikan betul-betul. Kalau salah luluskan claim, syarikat boleh rugi juta-juta, so diorang kena sangat berhati-hati.
Yes aku tahu 20 tahun tu lama. Tapi begitulah. Lagi complicated penyakit tu (macam cancer), lagi mendalam investigation. Sebab cancer ambil masa bertahun-tahun untuk terbentuk. Mungkin ada signs awal yang tak jelas jadi underwriter kena pastikan betul-betul. Kalau salah luluskan claim, syarikat boleh rugi juta-juta, so diorang kena sangat berhati-hati.
Kadang-kadang bukan 20 tahun pun yang dia betul-betul nak. Tapi kalau dalam report lama-lama tu ada red flag, dia kena korek lagi ke belakang. Sebab tu dia mintak terus rekod selama 20 tahun. Senang kerja dia.
Kepada this client, jangan risau bab report tu. Underwriter cuma nak pastikan semasa memohon, tidak ada sebarang tanda-tanda cancer dan wujud. Kalau betul takde, memang akan dapat punya duit tu. Jangan risau. Aku pernah appealkan client yang tak tahu menahu dia ada diabetis. Memang jenuh En Wan kena kutip medical report dari 10 hospital. Tapi kita cuma nak pastikan that client memang tak tahu dia ada diabetis semasa apply medical card. Alhamdulillah, medical card dia lulus tanpa exclusion. Kita kena buktikan. Jadi, mintalah agen retrieve report dari hospital. Cuma kena bayarlah duit report-report tu semua.
Kebanyakan medical card ada tempoh menunggu (waiting period). Biasanya 30 hari untuk penyakit biasa dan 120 hari untuk penyakit kritikal. Kalau kau baru je sign policy, lepas tu terus nak warded dalam tempoh tu… sorry boss, memang kena reject.
Selain pre-existing condition, kadang-kadang GL reject sebab rawatan bukan under panel, atau doktor tu bukan panel yang diluluskan, atau hospital tu tak dalam senarai panel. Contoh, kau pergi hospital panel tapi insist nak jumpa pakar sendiri yang bukan dalam senarai panel. Maka GL tak lulus.
Kepada this client, jangan risau bab report tu. Underwriter cuma nak pastikan semasa memohon, tidak ada sebarang tanda-tanda cancer dan wujud. Kalau betul takde, memang akan dapat punya duit tu. Jangan risau. Aku pernah appealkan client yang tak tahu menahu dia ada diabetis. Memang jenuh En Wan kena kutip medical report dari 10 hospital. Tapi kita cuma nak pastikan that client memang tak tahu dia ada diabetis semasa apply medical card. Alhamdulillah, medical card dia lulus tanpa exclusion. Kita kena buktikan. Jadi, mintalah agen retrieve report dari hospital. Cuma kena bayarlah duit report-report tu semua.
Kebanyakan medical card ada tempoh menunggu (waiting period). Biasanya 30 hari untuk penyakit biasa dan 120 hari untuk penyakit kritikal. Kalau kau baru je sign policy, lepas tu terus nak warded dalam tempoh tu… sorry boss, memang kena reject.
Selain pre-existing condition, kadang-kadang GL reject sebab rawatan bukan under panel, atau doktor tu bukan panel yang diluluskan, atau hospital tu tak dalam senarai panel. Contoh, kau pergi hospital panel tapi insist nak jumpa pakar sendiri yang bukan dalam senarai panel. Maka GL tak lulus.
Ada juga kes GL kena reject sebab doktor cadangkan masuk wad tapi insurans classify as outpatient. Contoh macam demam biasa, sakit kepala atau mild food poisoning. Kalau ikut polisi, hospitalisation only. Takaful tak cover benda yang boleh settle kat klinik biasa. Doktor hospital kadang-kadang suggest admit untuk monitor je, tapi takaful tengok dari sudut necessity.
Treatment kosmetik bukan perubatan, ya. Contoh buang lemak, botox atau vitamin drip cucuk-cucuk. Semua ni dikira bukan medical necessity, so takaful takkan cover. Jangan berangan boleh claim walaupun buat kat hospital.
Untuk kes claim yang direject, yang paling common adalah - borang tak lengkap. Ini biasa jadi untuk claim yang dibuat sendiri. Bila borang tak lengkap, IC tertinggal, resit tak sah, atau diagnosis tak jelas, claim boleh tergantung atau ditolak terus. So penting sangat untuk pastikan semua dokumen lengkap dan betul masa nak submit. Penting untuk pastikan agen masih valid sebab apa-apa hal agen yang buatkan. Lebih senang sebab dia tahu apa requirement perlu.
Lagi satu, kalau agen remind untuk bayar caruman, tolonglah jangan buat dek. Ramai dah kejadian polisi lapse atau overdue, tiba-tiba masa tu nak buat claim. Memang tak dapatlah.
Bila agen ingatkan "Cik, polisi bulan lepas masih belum bayar", itu bukannya agen hadap duit kita, tapi dia menjalankan tanggungjawab. Esok kalau polisi kau lapse sebab auto debit gagal sebulan dua, kau salahkan dia. Now dia bagi peringat, maka jangan buat dek. Selalu-selalu check dengan agen atau semak status polisi secara online. Make sure masih aktif.
Sometimes diagnosis doktor tak selari dengan claim. Kadang-kadang doktor tulis dalam report, “mild observation”, tapi kau claim macam penyakit kronik. Takaful akan tengok laporan doktor. Kalau tak match dengan claim, memang tak approve.
Contoh situasi, kau kena admit hospital sebab pening-pening. Doktor nak observe je, takut-takut ada darah tinggi. Tapi takde rawatan pun. Cuma monitoring and rest. Dalam report doktor tulis “Mild observation for possible hypertension. No medication started. No complications”. Tapi kau submit claim under takaful, “Hypertension – critical condition”. Padahal diagnosis doktor tak kata pun kau ada hypertension. Dia cuma suspect dan monitor, belum sah pun.
Inilah yang selalu agen kena bambu dek client. Padahal segala rejection dari underwriter adalah based on REPORT DOCTOR, bukan agen. Tapi agen yang kena. Some siap ugut-ugut kalau tak dapat claim, nak report pasal agen and nak batalkan semua polisi yang ada. Janganlah bangang sangat, der. Yang reject tu company, bukan agen. Ada sebab claim kena reject. Kalau orang lain punya claim boleh lulus, apesal kau punya kena reject? Mesti ada reason.
Apa-apa claim, takaful WAJIB tengok dokumen rasmi. Medical report. Discharge summary. Lab results. Imaging (CT scan, X-ray). Kalau dokumen tak selari dengan claim, memang susah nak approve.
Treatment kosmetik bukan perubatan, ya. Contoh buang lemak, botox atau vitamin drip cucuk-cucuk. Semua ni dikira bukan medical necessity, so takaful takkan cover. Jangan berangan boleh claim walaupun buat kat hospital.
Untuk kes claim yang direject, yang paling common adalah - borang tak lengkap. Ini biasa jadi untuk claim yang dibuat sendiri. Bila borang tak lengkap, IC tertinggal, resit tak sah, atau diagnosis tak jelas, claim boleh tergantung atau ditolak terus. So penting sangat untuk pastikan semua dokumen lengkap dan betul masa nak submit. Penting untuk pastikan agen masih valid sebab apa-apa hal agen yang buatkan. Lebih senang sebab dia tahu apa requirement perlu.
Lagi satu, kalau agen remind untuk bayar caruman, tolonglah jangan buat dek. Ramai dah kejadian polisi lapse atau overdue, tiba-tiba masa tu nak buat claim. Memang tak dapatlah.
Bila agen ingatkan "Cik, polisi bulan lepas masih belum bayar", itu bukannya agen hadap duit kita, tapi dia menjalankan tanggungjawab. Esok kalau polisi kau lapse sebab auto debit gagal sebulan dua, kau salahkan dia. Now dia bagi peringat, maka jangan buat dek. Selalu-selalu check dengan agen atau semak status polisi secara online. Make sure masih aktif.
Sometimes diagnosis doktor tak selari dengan claim. Kadang-kadang doktor tulis dalam report, “mild observation”, tapi kau claim macam penyakit kronik. Takaful akan tengok laporan doktor. Kalau tak match dengan claim, memang tak approve.
Contoh situasi, kau kena admit hospital sebab pening-pening. Doktor nak observe je, takut-takut ada darah tinggi. Tapi takde rawatan pun. Cuma monitoring and rest. Dalam report doktor tulis “Mild observation for possible hypertension. No medication started. No complications”. Tapi kau submit claim under takaful, “Hypertension – critical condition”. Padahal diagnosis doktor tak kata pun kau ada hypertension. Dia cuma suspect dan monitor, belum sah pun.
Inilah yang selalu agen kena bambu dek client. Padahal segala rejection dari underwriter adalah based on REPORT DOCTOR, bukan agen. Tapi agen yang kena. Some siap ugut-ugut kalau tak dapat claim, nak report pasal agen and nak batalkan semua polisi yang ada. Janganlah bangang sangat, der. Yang reject tu company, bukan agen. Ada sebab claim kena reject. Kalau orang lain punya claim boleh lulus, apesal kau punya kena reject? Mesti ada reason.
Apa-apa claim, takaful WAJIB tengok dokumen rasmi. Medical report. Discharge summary. Lab results. Imaging (CT scan, X-ray). Kalau dokumen tak selari dengan claim, memang susah nak approve.
Jangan balik-balik kau petik "Duit ambil tiap-tiap bulan tapi claim tak approve".
Ini bukan pasal duit kau, tapi pasal amanah jaga duit semua orang. Takaful bukan sistem “kau bayar, kau dapat”. Ini bukan supermarket. Ini sistem tolong-menolong. Konsepnya tabarru’. Semua peserta bagi sumbangan, dan duit tu dikumpulkan dalam satu tabung. Dari tabung tu lah yang digunakan untuk bantu orang bila ada musibah. Jadi kalau claim tak sah, tapi tetap nak paksa approve, itu maksudnya kau ambil duit dari tabung orang lain tanpa hak. Jangan sebab rasa entitled, kita lupa tanggungjawab jaga sistem yang adil untuk semua.
Jangan cepat melatah bila GL kena reject atau claim tak lulus. Bukan semua salah takaful. Bukan salah agen pun. Kadang-kadang salah pemahaman kita sendiri. Yang penting, fahamkan polisi sendiri, jangan skip payment, simpan semua dokumen elok-elok dan tanya agen sebelum proceed rawatan.
Siapa agennya Wan Mohd Ridzuan Wan Dagang, simpan nombor dia baik-baik. Apa-apa hal, nak admit ke, nak revise policy ke, nak tambah polisi ke, contact him - 012-4407757.
Kalau masih rasa tak puas hati dengan explanation syarikat takaful, boleh buat aduan rasmi ke Bank Negara (BNM). Sebab semua syarikat takaful berada di bawah BNM. Tapi pastikan ada dokumen lengkap dan alasan yang kukuh. Jangan komplen tapi takde supporting documents.
Jangan cepat melatah bila GL kena reject atau claim tak lulus. Bukan semua salah takaful. Bukan salah agen pun. Kadang-kadang salah pemahaman kita sendiri. Yang penting, fahamkan polisi sendiri, jangan skip payment, simpan semua dokumen elok-elok dan tanya agen sebelum proceed rawatan.
Siapa agennya Wan Mohd Ridzuan Wan Dagang, simpan nombor dia baik-baik. Apa-apa hal, nak admit ke, nak revise policy ke, nak tambah polisi ke, contact him - 012-4407757.
Kalau masih rasa tak puas hati dengan explanation syarikat takaful, boleh buat aduan rasmi ke Bank Negara (BNM). Sebab semua syarikat takaful berada di bawah BNM. Tapi pastikan ada dokumen lengkap dan alasan yang kukuh. Jangan komplen tapi takde supporting documents.
