Last week sampai ke hari ni ramai orang bercerita pasal kes yang berlaku kat Singapore. This one client ada polisi CI (critical illness) dengan 2 company - AIA dan Prudential. Client ni di-diagnosed dengan brain aneurysm. Dia boleh claim CI. Masalah berlaku bila AIA luluskan claim tapi Prudential reject.
Maka bertempiaranlah orang viralkan kes ni, sampailah jadi berita besar di Malaysia. Kononnya Prudential teruk sebab reject claim sedangkan AIA boleh luluskan.
Aku biorkan je dulu benda ni berlarutan sebab belum tahu hujung pangkal. Sebab aku tahu mesti ada cerita disebaliknya yang tak diceritakan. Mustahil sangat medical underwriter reject claim kalau dokumen sokongan lengkap.
Argument orang ramai adalah - kenapa AIA boleh luluskan tapi Prudential tak?
So now aku dah tahu ceritanya, meh aku explain dari perspektif underwriting. Benda ni kita kena clearkan dulu sebelum aku cerita lagi jauh.
Kes ni nampak simple and straight forward. Lulus dengan tak lulus saja. But realitinya, this is not about company mana bagus, mana tak. Ini cerita tentang KONTRAK DALAM POLISI. Claim dibayar atau ditolak bergantung pada WORDING POLISI yang sangat spesifik.
Walaupun this client ambil polisi CI, tapi dua polisi ni dari dua company berbeza. Umpama kau beli 2 kereta dari dua brand berbeza. Kereta A kau beli yang full spec. Kereta B kau beli basic spec. Bila accident, yang full spec dapat semua coverage. Yang basic tak dapat.
Boleh ke kau kata kereta B tak bagus, padahal dari awal, kau pilih spec yang berbeza?
Kes client tadi, apa yang penting is DEFINISI critical illness dalam polisi. Setiap syarikat, setiap pelan ada definisi penyakit yang berbeza. Contoh dalam kes ni, client di-diagnosed dengan brain aneurysm / stroke / neurological condition.
Bukan semua diagnosis automatik qualify untuk claim. Kena tengok apa yang ditulis dalam polisi. Ada polisi kata “Kena ada PERMANENT neurological deficit” baru boleh claim.
Maksudnya apa?
Maksudnya the client MESTILAH lumpuh, atau hilang fungsi anggota, atau speech impairment kekal, atau apa-apa damage pada otak yang permanent.
What if kalau takde kesan permanent?
TAK QUALIFY UNTUK CLAIM.
Fullstop.
Aku tengok surat Prudential yang dorang viralkan. Aku tak tahulah yang mengecam-ngecam ni paham ke tak underwriting dalam surat tu. Dia yang viralkan tapi dia yang tak paham. Tapi kecam bukan main lagi macamkan faham.
Dalam surat Prudential tu jelas tulis “NO EVIDENCE OF PERMANENT NEUROLOGICAL DEFICIT”
Maksudnya, BERDASARKAN DIAGNOSED DARI DOKTOR YANG MERAWAT, patient (the client) tu ada aneurysm, yes. Dah buat procedure, yes. However TAK ADA kesan kekal (permanent) after treatment. Itu dari sudut medical.
Dari sudut manusia, itu sebenarnya good news. Maknanya treatment success. Tapi dari sudut polisi, dia tak meet definition untuk critical illness payout.
Dalam bahasa mudahnya, treatment dia ditanggung oleh medical card, tetapi claim untuk dapat pampasan critical illness tak lulus sebab that client tidak ada kecacatan kekal.
Now aku nak explain polisi pelan Critical Ilness yang dia ambil dari AIA tu pulak. Kenapa AIA bayar?
Sebab pelan AIA yang dia ambil define condition dengan cara berbeza. Pelan tak sama antara company insurans/takaful. Ada pelan yang cover based on diagnosis, ada yang cover based on procedure dan ada yang tak require permanent damage.
Now aku nak explain polisi pelan Critical Ilness yang dia ambil dari AIA tu pulak. Kenapa AIA bayar?
Sebab pelan AIA yang dia ambil define condition dengan cara berbeza. Pelan tak sama antara company insurans/takaful. Ada pelan yang cover based on diagnosis, ada yang cover based on procedure dan ada yang tak require permanent damage.
Dalam kes tu, bila that client tu undergo treatment je, dia dah cukup syarat untuk claim sebab dalam pelan AIA tersebut, definisi berbeza.
So kat sini takde syarikat yang salah. Client yang tak faham pelan yang dia ambil. Yes, nama pelan Critical Illness tapi ini dua kontrak berbeza. Dua definisi berbeza. Dua outcome berbeza.
Lagi satu, bila kes viral ni dibincangkan oleh netizen Malaysia, kenapa Prudential Malaysia tak bersuara apa-apa? Malah agen Prudential pun tak ambik port sangat?
You know why?
Sebab walaupun dari company yang sama, wording policy yang diguna di Singapore tak sama dengan wording policy di Malaysia. Kat Malaysia, kau ambil je Critical Illness policy, once kau dapat penyakit kritikal je terus boleh claim. Tu pasal agen-agen kat Malaysia tak ambil tahu sangat pasal cerita viral ni sebab kes tu berlaku di Singapore.
Masalah besar dalam industri insurans/takaful adalah, ramai beli pelan tapi tak faham apa yang dia beli. Dia ingat semua medical card sama. Semua pelan critical illness sama. Semua syarikat akan react sama.
Underwriter bukan nak “cari salah” untuk reject claim. Dorang kena matchkan diagnosis dari doktor dengan wording polisi. Kalau matcs, bayar. Kalau tak match, tak bayar Simple. Brutal memanglah brutal tapi itulah kontrak yang kau dah sign.
Banyak kali aku tulis pasal ni. Medical card atau any health plan BUKAN charity project. Itu adalah dana terkumpul dari caruman semua peserta. Jadi tak boleh sewenang-wenangnya release claim based on cerita kesian, kisah viral, atau siapa punya cerita paling sedih. This is contract basis.
Dalam kes client Singapore tu, sebenarnya bukan “claim rejected” tapi “procedure is specifically excluded”. Aku KONFEM medical underwriter pakai phrase tu. Orang awam yang tak paham hujung pangkal je pakai “claim rejected”.
“Procedure is specifically excluded” maksudnya treatment yang client buat tu memang dari awal dah TAK termasuk dalam coverage. Bukan tiba-tiba Prudential decide nak reject. Benda tu memang dah ada dalam polisi, black and white.
So bila orang kata “Eh kenapa Prudential tak cover surgery tu?”
Sebab pelan tu memang tak cover procedure tu dari awal! Client sepatutnya tahu benda ni.
Lepas dah viral kecam seantero dunia barulah tahu kat sini bukan issue company. Tapi issue expectation. Rakyat Malaysia pun ramai gini. Dorang expect once ada medical card je asal sakit, mesti cover. Yang benaunya kalau sakit kau tu match dengan polisi, baru medical card cover.
Ini selalunya kes yang dah ada exclusion. Sakit yang dah sedia ada memang takkan dicover. ATAU, ada sakit yang kau tak declare tau-tau tak cukup waiting period tiba kau nak claim sakit yang kau tak declare tu. Memang konfem kena reject lah.
Dalam mana-mana kes claim yang kena reject, kita orang awam ni tak tahu bila polisi tu diambil, apa jenis plan yang diambil, rider apa yang ada, sum assured berapa, underwriting terms macam mana, etc. Jadi tak boleh cepat nau buat conclusion.
Bila benda macam ni viral it creates mindset “Company A bagus, Company B tak bagus”
Padahal pelan company A mungkin lebih comprehensive (dan mungkin lebih mahal). Pelan company B maybe lebih basic (dan mungkin lebih murah). Sometimes client yang request nak pelan yang budget, tapi bila time claim kena reject, dia amnesia tak ingat yang pelan dia adalah pelan budget yang tak cover banyak benda.
Dalam dunia underwriting, you get what you underwrite for. Kalau kau ambil pelan yang caruman rendah, coverage basic, akan ada banyak limitation. So jangan expect pelan tu behave macam premium plan.
Sometimes agent pun tak explain dengan jelas. En Wan kata memang ada agen yang jual based on pelan harga murah. Dia tak proposed the best pelan pun tapi terus proposed based on price sebab nak close deal. Selalunya ini agen yang tak perform. Dia takut kena terminate, jadi dia jual je lah yang murah-murah janji ada sales so that dia maintain dalam industry. Tapi dia tak explain apa yang TAK COVER. Client pun wowww, murah. Padahal banyak benefit takde.
Tapi bagus juga bila kes client Singapore ni viral. Kes macam ni jadi wake-up call. Bukan untuk condemn mana-mana syarikat. Tapi untuk client tanya diri sendiri “Aku sebenarnya beli pelan apa?”
Sebab ramai orang ada medical card, tapi tak tahu apa definisi critical illness dia, apa exclusion list, berapa lama waiting period, ada limitation benefit ke tak. Bila claim kena reject, baru terkejut. Padahal semua dah ada dalam polisi.
“Takkanlah kitorang nak baca semua dalam kontrak tu?”
Betul. Tak semua orang faham underwriting. That’s why need the right advisor, bukan sekadar agen. Advisor yang betul akan explain worst case scenario, tunjuk apa yang tak cover apa yang cover, dia akan compare pelan sebelum kau decide nak beli bukan sekadar push sales.
Dan as a former underwriter, aku boleh cakap most claim disputes BUKAN sebab syarikat, tapi expectation tak selari dengan kontrak (polisi).
This kes bukan bukti “Prudential tak bagus” tapi bukti yang POLISI WORDING MATTERS. DEFINITION MATTERS. DETAILS MATTERS.
Tu pasal setiap kali aku tolong En Wan appeal kes, wording matters. Kena pakai ayat underwriting biar se-frekuensi dengan dorang. Korang yang jadi client En Wan mesti tahu macamana En Wan explain and bentangkan dia punya comparison chart, betul tak? Aku hari-hari tengok dia prepare comparison chart tu. Pastu bila polisi lulus dia siapkan folder dengan summary chart apa yang akan dicover betul tak? Supaya korang senang nak refer? Kan?
Begitulah kalau engineer jadi takaful agen 😄.
Masalah besar dalam industri insurans/takaful adalah, ramai beli pelan tapi tak faham apa yang dia beli. Dia ingat semua medical card sama. Semua pelan critical illness sama. Semua syarikat akan react sama.
Underwriter bukan nak “cari salah” untuk reject claim. Dorang kena matchkan diagnosis dari doktor dengan wording polisi. Kalau matcs, bayar. Kalau tak match, tak bayar Simple. Brutal memanglah brutal tapi itulah kontrak yang kau dah sign.
Banyak kali aku tulis pasal ni. Medical card atau any health plan BUKAN charity project. Itu adalah dana terkumpul dari caruman semua peserta. Jadi tak boleh sewenang-wenangnya release claim based on cerita kesian, kisah viral, atau siapa punya cerita paling sedih. This is contract basis.
Dalam kes client Singapore tu, sebenarnya bukan “claim rejected” tapi “procedure is specifically excluded”. Aku KONFEM medical underwriter pakai phrase tu. Orang awam yang tak paham hujung pangkal je pakai “claim rejected”.
“Procedure is specifically excluded” maksudnya treatment yang client buat tu memang dari awal dah TAK termasuk dalam coverage. Bukan tiba-tiba Prudential decide nak reject. Benda tu memang dah ada dalam polisi, black and white.
So bila orang kata “Eh kenapa Prudential tak cover surgery tu?”
Sebab pelan tu memang tak cover procedure tu dari awal! Client sepatutnya tahu benda ni.
Lepas dah viral kecam seantero dunia barulah tahu kat sini bukan issue company. Tapi issue expectation. Rakyat Malaysia pun ramai gini. Dorang expect once ada medical card je asal sakit, mesti cover. Yang benaunya kalau sakit kau tu match dengan polisi, baru medical card cover.
Ini selalunya kes yang dah ada exclusion. Sakit yang dah sedia ada memang takkan dicover. ATAU, ada sakit yang kau tak declare tau-tau tak cukup waiting period tiba kau nak claim sakit yang kau tak declare tu. Memang konfem kena reject lah.
Dalam mana-mana kes claim yang kena reject, kita orang awam ni tak tahu bila polisi tu diambil, apa jenis plan yang diambil, rider apa yang ada, sum assured berapa, underwriting terms macam mana, etc. Jadi tak boleh cepat nau buat conclusion.
Bila benda macam ni viral it creates mindset “Company A bagus, Company B tak bagus”
Padahal pelan company A mungkin lebih comprehensive (dan mungkin lebih mahal). Pelan company B maybe lebih basic (dan mungkin lebih murah). Sometimes client yang request nak pelan yang budget, tapi bila time claim kena reject, dia amnesia tak ingat yang pelan dia adalah pelan budget yang tak cover banyak benda.
Dalam dunia underwriting, you get what you underwrite for. Kalau kau ambil pelan yang caruman rendah, coverage basic, akan ada banyak limitation. So jangan expect pelan tu behave macam premium plan.
Sometimes agent pun tak explain dengan jelas. En Wan kata memang ada agen yang jual based on pelan harga murah. Dia tak proposed the best pelan pun tapi terus proposed based on price sebab nak close deal. Selalunya ini agen yang tak perform. Dia takut kena terminate, jadi dia jual je lah yang murah-murah janji ada sales so that dia maintain dalam industry. Tapi dia tak explain apa yang TAK COVER. Client pun wowww, murah. Padahal banyak benefit takde.
Tapi bagus juga bila kes client Singapore ni viral. Kes macam ni jadi wake-up call. Bukan untuk condemn mana-mana syarikat. Tapi untuk client tanya diri sendiri “Aku sebenarnya beli pelan apa?”
Sebab ramai orang ada medical card, tapi tak tahu apa definisi critical illness dia, apa exclusion list, berapa lama waiting period, ada limitation benefit ke tak. Bila claim kena reject, baru terkejut. Padahal semua dah ada dalam polisi.
“Takkanlah kitorang nak baca semua dalam kontrak tu?”
Betul. Tak semua orang faham underwriting. That’s why need the right advisor, bukan sekadar agen. Advisor yang betul akan explain worst case scenario, tunjuk apa yang tak cover apa yang cover, dia akan compare pelan sebelum kau decide nak beli bukan sekadar push sales.
Dan as a former underwriter, aku boleh cakap most claim disputes BUKAN sebab syarikat, tapi expectation tak selari dengan kontrak (polisi).
This kes bukan bukti “Prudential tak bagus” tapi bukti yang POLISI WORDING MATTERS. DEFINITION MATTERS. DETAILS MATTERS.
Tu pasal setiap kali aku tolong En Wan appeal kes, wording matters. Kena pakai ayat underwriting biar se-frekuensi dengan dorang. Korang yang jadi client En Wan mesti tahu macamana En Wan explain and bentangkan dia punya comparison chart, betul tak? Aku hari-hari tengok dia prepare comparison chart tu. Pastu bila polisi lulus dia siapkan folder dengan summary chart apa yang akan dicover betul tak? Supaya korang senang nak refer? Kan?
Begitulah kalau engineer jadi takaful agen 😄.
