Kebanyakannya macam tak percaya En Wan boleh buatkan client lulus claim.

Aku rasa ramai ada bitter experience dengan takaful (regardless syarikat takaful apa pun). Post IG aku semalam, ramai DM bertanya macam-macam. Kebanyakannya macam tak percaya En Wan boleh buatkan client lulus claim. Aku macam…eh kenapa pulak claim korang tak lulus?

Aku rasa ada benda yang korang tak disclose kat aku. Seelalunya gitulah, ada benda yang tak diceritakan. Contohnya macam post semalam, ada yang tanya kalau anemia boleh lulus ke polisi medical card. Sebab dah ada penyakit.

Ok, macam ni. Dalam banyak keadaan, kalau dah ada penyakit, medical card memang tak lulus. Tapi, ada certain kes, medical card diluluskan tetapi hanya penyakit yang dihidapi saja tak dicover. Selalunya kes macam ni, carumannya dinaikkan. Persoalannya, macamana nak lulus medical card kalau dah ada penyakit?

Ini bergantung pada AGEN.

Bila aku cakap memilih agen yang betul adalah penting, inilah antara sebabnya. Kebanyakan claim tak lepas, MOSTLY kerana agen MALAS nak buat kerja. Sebab nak ke sana sini kutip medical report, buat appeal letter, request documen dari 10 hospital — ini semua memerlukan PASSION. Kalau dapat agen yang mementingkan komisyen semata-mata, memang dia takkan buat sebab semua ni melibatkan kos.

En Wan pernah ada DUA kes client yang masuk hospital disebabkan sakit lain, tapi di hospital Dr discover dia ada penyakit lain, iaitu kencing manis. Dua-dua ni blog reader aku. Kalau orangnya ada kat sini, sila munculkan diri. Karang orang ingat aku buat cerita pulak.

Sorang client ni accident. Patah tangan (kalau tak silap aku). Bila buat blood test, blood sugarnya tinggi. Dr tulis kat report, patient ada kencing manis. Bila nak submit claim memang masalahlah. Sebab tak semena-mena ada blood test report mengatakan blood sugar tinggi. Claim patient ni tak lepas. En Wan tulis appeal letter mintak medical underwriter bagi requirement (arahan) untuk agen retrieve document dari hospital. Prudential senaraikan 10 hospital and klinik yang client pernah ada history of visit, untuk agen retrieve medical report. SEPULUH, ya! Ke sana sini En Wan gi jumpa jabatan rekod dari setiap hospital and klinik untuk request history of medical report. Bukan free tau. Kena bayar. En Wan keluarkan duit sendiri.

Dapat je report, tugas aku start write appeal letter pulak. Berbulan-bulan kes tu pung pang pung pang. Banyak kali juga kena reject. But En Wan sangat persistent. Sebab dari medical report semua tu, patient takde rekod kencing manis atau blood sugar tinggi pun. Bermakna masa apply medical card, client tak tahu dia dah ada kencing manis. Based on that fakta, kitorang teruskan appeal. Panjang surat aku buat. 2-3 kali medical underwriter reject. Tak kiraaaaaa. Kau reject, aku buat lagi appeal letter. Sampai LULUS! Akhirnya claim lulus dan takde exclusion. Bermakna, kalau selepas ni client dapat sakit yang disebabkan kesan dari kencing manis tu, syarikat takaful tetap akan cover. Sebab takde bukti yang menunjukkan any trace of high blood sugar sebelumnya.

Sebab tu aku tak percaya bila orang kata “susah nak dapat claim”. Takde maknanya susah. Mesti ada sebab lain. Sama ada kau ada penyakit yang tak di-disclose pada agen semasa apply medical card, ATAU agen kau malas buat kerja. Antara 2 ni je.

Kes kedua, another client En Wan yang di-diagnosed dengan kencing manis selepas 6 bulan medical card lulus. Ni lagi haru. Dah tentu medical underwriter suspicious. Helok je 6 bulan lepas dalam medical card, dan-dan kau kencing manis?

This client masuk hospital sebab sakit lain, tup-tup kat hospital buat blood test and urine test, found out ada kencing manis. Blood sugar mencanak sampai 17.0! Again, claim tak lepas. Dan sekali lagi En Wan buat appeal. Sama juga, kena bersidai kat 10 hospital and klinik untuk retrieve medical report. Aku meneman jagakan kereta sebab most hospital parkingnya hazab. Then, aku tolong buat appeal letter. Alhamdulillah, after 3 bulan, claim lulus TANPA exclusion. Sebab dapat dibuktikan client memang tak tahu kewujudan kencing manis semasa apply medical card.

Sebenarnya, claim boleh lulus kalau kena caranya. Aku bekas medical underwriter, aku tahu memang boleh lulus, tapi kena appeal. Agen korang kena buat kerja ni. Masalahnya itulah, kebanyakan agen tak nak buat kerja-kerja ni sebab KOS, TENAGA, MASA. Aku tengok En Wan settlekan kes client-client dia, aku yang letih. Seriously banyak kerja. Kes client yang diabetic tu, nak menunggu hospital keluarkan report je makan masa 2-3 minggu. Itu cara-cara follow up. Kalau tak follow up, gone terus agaknya. En Wan pernah berkampung dari pagi ke petang kat hospital semata-mata nak tunggu Dr jawab questionnaire yang Prudential minta. Kau sanggup nak jadi topekong Siam kat hospital sehari suntuk?

As an ex underwriter, meh aku nak cakap. Walaupun medical card client dah lulus, kalau penyakit tu suspicious, underwriter akan hold claim. Contoh, diabetis. Diabetis bukan penyakit yang jam-jam tu muncul tau. Fasa pre-diabetis ambil masa 5 tahun sebelum menjadi diabetis. Bermakna ada possibiliti client dah tahu dia ada pre-diabetis (blood sugar dah mula tinggi) sebelum apply medical card tapi dia tak declare kat agen. Bila jatuh sakit, masuk hospital, check-check rupanya ada diabetis. Kau rasa underwriter akan release claim macam tu je? Tak, ya. Sebab dorang tahu diabetis takkan keluar gitu-gitu je. Blood sugar maybe dah lama tak konsisten bertahun-tahun cuma simptom je belum nampak. Inilah punca claim tak lepas.

Agen memainkan peranan. Kalau agen nak fight, dia akan usahakan gather semua rekod perubatan client so that claim client lepas. Tapi kalau agen malas, memang ceritanya dia salahkan syarikat.

“Syarikat reject claim”.

Padahal dia tak try appeal pun. Cuba kau tanya balik agen, pernah try appeal tak? Kalau dia buat appeal, mesti kau kena buat a few clinical test. Kalau kau tak pernah disuruh buat balik semua test tu, bermakna agen kau goyang telo.

Lagi satu, penting untuk declare semua sejarah sakit pada agen. Ada orang tak nak declare sebab takut kena caruman tinggi. Sebab nak bayar murah. Bila claim tak lepas sebab underwriter found out ada penyakit yang tak di-declare, kau salahkan takaful. Kau tuduh “payah nak dapat claim” dan “insurans ni semua penipu”. Abis kau tak declare penyakit, bukan penipu namanya?

Aku pernah review tuntutan claim masa kerja underwriter dulu. Kalau lojik, kita bayar. Kalau meragukan, kita reject. Pernah ada satu kes, claim tu kami tak reject dan kami tak hold. Kami bagi option lain.

Kisahnya, this client ada 2 polisi. Satu polisi conventional around RM60K. Satu lagi lebih sikit (new polisi). Claim yang dia tuntut melebihi RM60K. Dia nak gunakan second polisi sebab polisi tu cover lebih banyak. Tapi disebabkan dari medical report, kesnya meragukan, kami buat investigation. Minta dia buat balik beberapa test. We found out second polisi tu dia apply ketika dia dah dah ada trace of penyakit yang dia hidapi sekarang. Kalau ikutkan, reject je. Tapi we consider dia ada 2 polisi, yang mana polisi awal tu dia dah bayar lebih dari 10 tahun, kami bagi dia pilihan. Claim guna polisi pertama, iaitu RM60K. Selebihnya kena bayar sendiri. Polisi kedua terbatal dengan sendirinya sebab tak valid dah. Client ambil option yang kami bagi tu.

Janganlah ingat takaful kejam. Underwriter review berdasarkan fakta. Kalau kau rasa kau benar, fight sampai bawa ke mahkamah pun boleh. Tapi selalunya agen malas nak involvekan diri, hujung-hujung dia cakap kat kau “Claim ni tak lepaslah. Saya pun tak tahu kenapa” 🙄.

Korang kalau nak En Wan jadi agen, boleh. Syarat, kena declare betul-betul. Apa saja history pernah masuk hospital walau bersalin, bagitau. Blood sugar naik masa mengandung, bagitau. Darah tinggi semasa mengandung, bagitahu. Jangan takut caruman tinggi, tapi takutlah esok claim tak lepas sebab salah sendiri tak declare penyakit.